门诊病历书写范文模版(初诊|复诊|妇科)

门诊病历书写格式

1、就诊日期、科室；
2、主诉；
3、现病史；
4、既往病史；
5、查体和专科状况 ；
6、辅助检查结果；
7、病历记载 的右下方写诊断或印象诊断；
8、诊治意见；
9、医师签名。

门诊病历书写范文一（初诊）

徐浦中医院 内科 2017-X-X
主诉：主诉胸闷、气急10天
现病史：患者10天前上感后呈现 呈现 胸闷、心悸不适，活动后病症 加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无显然 效果，今来我院就诊。
既往史：原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
体魄 检查：PE：普通 状况 ，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早 病毒性心肌炎 冠心病 高血压病（Ⅰ级，高危）
处置 ：
（1）BCG（提示：频发室性早搏）
（2）胸部X线摄片（未发现显然 异常）
（3）心肌酶检查（正常范围）
（4）慢心律片 50mg×100# 2# Tid po
（5）稳心颗粒10g20包 10g Bid po
（6）留意 事项：休息，避免 激动 ，避免 感冒
（7）随诊，倡议 休息三周

签章：签名:XXX

门诊病历书写范文二（复诊）

徐浦中医院 内科 2017-X-X
复诊：患者胸闷、心悸较前好转
体魄 检查：PE：普通 状况 ，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病（Ⅰ级，高危）
处置 :（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）
（2）丹参片60# 3# tid
（3）继续服用慢心律片，1# tid
（4）留意 休息，随诊。

签章：签名:XXX

门诊病历书写范文三（妇科）

徐浦中医院 内科 2017-X-X
主诉：停经38天
现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠实验 （+）
既往史：体健
过敏史：未发现
月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16
婚育史：已婚
家族史：无特殊
体健：外阴：已婚式
阴道：畅，分泌物量中，乳白
宫颈：颈光，轻度糜烂 ，宫口可见一赘生物约绿豆大
宫体：前位，质中，举痛（-）
双附件未及
初步诊断：早孕
处置 ：
（1）B超（孕80天左右）
（2） 腹痛、出血随诊

签章：签名:XXX

门诊病历书写留意 事项

1、门诊病历书写应及时，记载 应细致 、分明 。门诊病历首页基本 资料 全面，病历记载 用蓝黑钢笔或黑色油圆珠笔书写，字迹要分明 、不涂改。如有药物过敏，须标明。无药物过敏，写“未发现”。
2、主诉内容是主要病症 和体征，长篇大论 、规范 。
3、重要的或本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。现代病史内容要完好 、规范 。复诊病人可连续写（可写“上诊复诊”、“病史同前”、但不能写“上证”，需写上病情变化和体魄 检查）。育龄妇女必需 问末次月经。

1、现病史主要书写什么？
【答】起病状况 、主要的病症 和特性 、病情的展开 与演化 、随同 病症 、诊疗经过。

2、病史记载 需求 填写哪些内容？
【答】需求 记载 的内容很多，医生最关注的是主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体魄 检查、化验检查、特殊检查。

3、病历书写的重要性有哪些？
【答】①是正确诊断疾病和决议 治疗计划 所不可缺乏的重要依据 ，也是临床医师必需 控制 的基本 功。
②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，权衡 医疗水平 的重要资料 ；
③是中止 临床科研和临床医学教育的重要资料 ；
④是病人的安康 档案，也是预防保健事业的原始资料 ；
⑤是处置 医疗纠葛 、审定 伤残等的重要法律依据 。

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